青少年白癜风的症状 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/140407/4369580.html
「我只看向你眼底，千万人欢呼什么，我不关心。」

概述

有机磷农药（organophosphoruspsticids，OPs）是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂之一。

急性有机磷农药中毒（acutorganophosphoruspsticidpoiso-ning，AOPP）为临床常见疾病。

据WHO估计每年全球有数百万人发生AOPP，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。

我国每年发生的中毒病例中AOPP20%～50%，病死率3%～40%。

AOPP起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低AOPP的死亡率。

[此文全文共计字]

毒物分类与病因

1毒物分类

OPs属于有机磷酸酯或硫化磷酸酯类化合物，根据基本化学结构上的取代基不同[1]。

OPs分为磷酸酯、硫代磷酸酯、二硫代磷酸酯、膦酸酯、氟磷酸酯、酰胺基磷酸酯与二酰胺基磷酸酯、焦磷酸酯七类。

化学结构的差异使其理化性质不完全一致，目前品种已达多种。

OPs的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为四类，人体对OPs的反应与大鼠并不完全一致，但也供参考：

剧毒类：LD50＜10mg/kg，如甲拌磷、内吸磷、对硫磷等；

高毒类：LD～mg/kg，如甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏等；

中毒类：LD50～0mg/kg，如乐果、敌百虫、毒死蜱等；

低毒类：LD500～mg/kg，如马拉硫磷、辛硫磷等。

2病因生活性中毒：误服、故意吞服，或饮用、食入被OPs污染的水源、食品，滥用OPs治疗皮肤病、驱虫等而引起中毒。

使用中毒：在使用过程中，施药人员因药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，或吸入空气中OPs造成的中毒；

生产中毒：主要在OPs精制、出料和包装过程中防护不到位，或因生产设备密闭不严造成化学物泄漏，OPs污染手、皮肤、吸入呼吸道引起的中毒[2-5]。

3毒物代谢学OPs主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，6～12小时血中浓度达到高峰[6]。

吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏次之，脑和肌肉最少。

OPs主要在肝脏内代谢，进行多种形式的生物转化。先经氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。

代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出，多数OPs及代谢产物48小时后可完全排出体外。

少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。

4中毒机制OPs主要是对胆碱酯酶的抑制，其进入体内可与胆碱酯酶结合，使胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力丧失。

OPs导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列症状。

主要为毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）以及中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。

长期接触OPs时，胆碱酯酶活力虽明显下降，但临床症状往往较轻，对人体的损害主要以氧化应激和神经细胞凋亡为主。

胆碱酯酶活性变化并不能完全解释AOPP的所有症状，其高低水平也并不完全与病情严重程度相平行[1,7]。

磷酰化ChE转归有三种：自活化、老化、重活化。

OPI与ChE结合24-48小时后呈不可逆状态，称ChE老化，ChE复能药无效。

OPs中毒临床表现

AOPP发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径以及机体状态（如空腹或进餐）等密切相关[6]。

口服中毒在10分钟～2小时发病，吸入者在数分钟至半小时内发病，皮肤吸收者2～6小时发病。

典型的中毒症状包括：

呼出气大蒜味、瞳孔缩小（针尖样瞳孔）大汗、流涎、气道分泌物增多肌纤维颤动及意识障碍等。1毒蕈碱样症状（M样症状）

毒蕈碱样症状（Muscarinicsigns）症状主要是副交感神经末梢过度兴奋，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。

平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；

括约肌松弛表现：大小便失禁；

腺体分泌增加：大汗、流泪和流涎；

气道分泌物增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。

其中Oddi括约肌痉挛可诱发急性胰腺炎：

毒物直接损伤胰腺组织。

呕吐、洗胃造成十二指肠内压力升高，oddis括约肌痉挛，胰管、胆管压力升高，胆汁逆流，激活胰酶。

有机磷和洗胃造成胃肠道屏障破坏，细菌移位进入胰管，胰腺组织受损。

有机磷中毒抑制乙酰胆碱酯酶（AchE）活性，副交感神经兴奋，胰液分泌增多，导致胰腺的自身消化。

因胆碱能危象、低血容量、低血压导致循环衰竭，胰腺灌注不良，致缺血损伤，甚至坏死。

抢救药物如肾上腺糖皮质激素、抗胆碱能药物、利尿剂等加重胰腺损害。

2烟碱样症状（Nicotinicsigns）

N样症状主要由乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积过多所致。

表现为肌纤维颤动（面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震颤），甚至全身肌肉强直性痉挛。

也可出现肌力减退或瘫痪，严重者因呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭。

交感神经节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，可表现为血压增高和心律失常。

3中枢神经系统症状

早期可表现出头晕、头痛、疲乏、无力等症状；

继后出现烦躁不安、谵妄、运动失调、言语不清、抽搐；

严重者可出现昏迷、中枢性呼吸循环功能衰竭[10]。

4心脏损害

与有机磷对心脏的直接毒性作用和间接毒性作用有关[8]。

原因为缺氧、干扰心肌细胞膜离子通道、血流动力学异常、炎症等作用相关。

心电图多表现为ST段压低，T波倒置、低平、平坦或双向。

除此之外还可出现窦性心动过速、各种程度的传导阻滞、Q-T间期延长等。

并出现心肌酶学的改变，个别患者可因此猝死。

5

中间综合征（IMS）又称为中间期肌无力综合征，其发病机制与神经肌肉接头传递功能障碍、突触后膜上骨骼肌型烟碱样乙酰胆碱受体（Nicotinicactyl-cholinrcptor，N-AChR）失活有关[9]。

其发生受多种因素影响，可能与OPs排出延迟、再吸收或解毒剂用量不足有关。

在AOPP后1～4天，个别7天后出现的以曲颈肌、四肢近端肌肉、第3～7和第9～12对脑神经所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹为特征性临床表现的综合征。

患者可表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力，睁眼、张口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。

严重者出现呼吸肌麻痹，表现为胸闷、气短、呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡。

6迟发性神经病（OPIDP）迟发性多发性神经病（Dlaydpolynu-ropathy）则与OPs对胆碱酯酶的抑制效应无关，可能与神经靶酯酶的抑制、老化以及轴突发生变性等有关。

少数中重度中毒患者在急性中毒症状消失后1个月左右出现感觉及运动型多发神经病，与OPI抑制神经靶酯酶、破坏能量代谢和损害轴索结构引起脱髓鞘有关，而非ChE受到抑制。

主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，呈迟缓性麻痹。

表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎缩。7肺损害

早期肺水肿主要是由于乙酰胆碱堆积引起的M效应，使腺体分泌增加，大量分泌物积聚于肺泡内而引起。

此外，OPs及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，使肺毛细血管通透性增强，渗出增加，导致肺水肿。

8

肝、肾损害

OPs及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用，可致肝细胞水肿、变性、坏死，并对肝微粒体酶有抑制作用。

部分患者可出现不同程度肝功能异常，并有发生急性爆发性肝功能衰竭可能。

通常经过积极治疗后，肝功能异常可很快恢复。

肾脏损害大多表现轻微，主要以血尿、蛋白尿为主，少数患者有一过性肾功能损害，急性肾功能衰竭则少见，且多数肾功能损害为可逆性。9局部损害

部分患者接触OPs后可发生过敏性皮炎，严重者可出现剥脱性皮炎；

消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂、消化道出血等；

眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎。

OPs中毒的诊断

（一）特异性指标

全血胆碱酯酶（ChE）活性能反映神经突触AChE活力受抑程度，是AOPP诊断的特异性指标之一。

可反映OPs对血液中ChE活力的破坏及中毒严重程度。

（二）非特异性指标

如重度AOPP时，肌红蛋白、肌钙蛋白I、血清淀粉酶、血浆NO水平等可明显升高，且与病情严重程度相关；

丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、胆红素、凝血功能等可作为肝功能损害的判断指标；

血乳酸（Lac）水平反映组织灌注情况，是诊断循环衰竭的重要依据；

血气分析可作为呼吸功能的判断指标；

肌酐、尿素氮为判断肾功能损害严重程度的常用指标；

T淋巴细胞计数及亚群测定可作为AOPP并发MODS患者免疫功能评价指标等。

以上非特异性指标的检测可以作为AOPP脏器功能状况及病情判断的辅助指标，临床诊疗过程中可选用。

（三）诊断

①病史:明确的OPs接触史，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史，最好要求可提供残留的农药瓶等直接证据；

②临床表现及体格检查：具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现；

③辅助检查：胆碱酯酶活力明显降低。

血、尿、粪便或胃内容物中检测到OPs或其特异性代谢产物成分。

病情分级

轻度中度：以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值50%～70%；

中度中毒:上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值30%～50%；

重度中毒:除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现。

全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。

治疗

（一）紧急复苏[11-12]

患者脱离中毒环境后，应初步评估患者生命体征，维持生命体征稳定。

无催吐禁忌证时尽早进行现场催吐，有条件的可在现场予以解毒剂，保持气道通畅，开通静脉通道，并尽快将患者转运至有救治条件的医疗机构。

（二）阻止毒物吸收

衣物、皮肤等被OPs污染者，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。

尽早彻底的洗胃，不推荐使用药物催吐。

明确AOPP中毒的患者宜用温清水、2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）或1∶高锰酸钾溶液（对硫磷禁用）洗胃。

对于意识障碍的患者，必要时可行气管插管后再行洗胃。

若排除肠梗阻后，洗胃后可给予50-g活性炭注入胃内减少毒物吸收。

目前无证据能支持导泻可增加AOPP救治成功率[13]。

（三）解毒药

遵循早期、足量、联合、重复应用的原则。

1

胆碱酯酶复能剂

能对抗外周N胆碱受体活性，解除烟碱样毒性作用，对M样症状及中枢呼吸抑制无作用，中毒24-48小时后无效同[14]。

胆碱酯酶复能剂可对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用。

推荐氯解磷定为首选药，可以静脉注射或肌内注射，推荐进行多点肌肉注射。

当肌颤消失，血ChE活性恢复50%-60%以上可停药。

2

抗胆碱能类药物

OPI中毒时积聚的Ach首先兴奋N受体，使N受体发生脱敏反应，脱敏的N受体还能提高M受体对Ach的敏感性。

使用原则为：早期、适量、反复、个体化，直至M样症状好转或达到“阿托品化”后维持。

（一）M胆碱受体阻断剂

又称外周抗胆碱能药物。代表药物为阿托品和东莨菪碱，主要作用于外周M受体，对N受体无明显作用。

阿托品化与OPs种类、服毒量、中毒时间、洗胃程度、毒物吸收速度及机体对阿托品的敏感性等因素有关，主张“在观察中用药和在用药中观察”的个体化原则。

阿托品化：

口感、皮肤黏膜干燥

面颊潮红、肺部啰音明显减少或消失

瞳孔较前扩大，心率90-次/分

阿托品中毒：

患者瞳孔明显扩大、面颊绯红

皮肤干燥

原有意识清楚的患者神志模糊、出现谵妄、狂躁、昏迷等

体温升高、心动过速、尿潴留等

可出现中枢性呼吸、循环衰竭。

（二）N胆碱受体阻断剂

又称中枢性抗胆碱能受体，代表药物有东莨菪碱和戊乙奎醚（长托宁），对中枢的M受体和N受体作用强。

长托宁对于外周的M受体和中枢M、N受体均有作用。

长托宁对心率基本上无影响，较阿托品作用强、有效剂量小、半衰期长6-8小时，不良反应小。3

血液净化

血液净化治疗对于AOPP治疗效果显著，对于重症患者应尽早给予患者血液净化治疗[14]。

血液净化方式首选血液灌流。

血液灌流所用灌流器为炭肾，活性炭为广谱吸附剂，比表面积为0m2／g。

对大、中、小分子毒物均有很强的吸附能力，且对毒物的清除作用优于血液透析。

血液透析仅对小分子物质有效，对大、中分子物质则没有清除作用。

4

其他治疗

咪达唑仑是治疗OPI中毒的有效抗惊厥药物，可降低病死率。

脂肪乳剂可减轻多种亲脂类物质的毒性，减轻急性肺损伤，预防外周呼吸肌麻痹，保护心肺功能[15,16]。

输注新鲜血浆可中和血液中的有机磷，提升血浆胆碱酯酶活性。

并发症的治疗

1

中间综合征（IMS）

IMS目前无特效治疗方法，早起给予高级生命支持（监测、机械通气）是救治成功的关键。

AOPP导致的呼吸机麻痹可给予突击量的氯解磷定取得较好的效果，其他治疗为对症治疗。

早期识别，及时、正确的高级生命支持（特别是呼吸支持）为救治的关键。

2

迟发性神经病（OPIDP）

尚无特效的治疗方法，早期、及时应用糖皮质激素、维生素B族以及神经生长因子治疗。中药调理，并配合针灸、理疗及肢体功能训练，可有助于神经功能恢复。3

反跳

反跳发生后，可重新按胆碱能危象处理，调整或增加解毒剂用量，同时予以对症支持治疗。

如考虑为肠道毒物再吸收（如肝肠循环、肠道祛毒不彻底等），尽早予以通便治疗；

毛发、皮肤OPs清洗不彻底，需再次反复清洗毛发、皮肤。

如提示吸入性肺炎，可行纤维支气管镜肺泡灌洗。

出院标准

①临床症状、体征消失，停药2～3天后无复发；

②精神、食欲正常；

③全血胆碱酯酶活力达50%～60%以上或血浆胆碱酯酶活力接近正常而不再下降；

④无心脏、肝脏、肾脏、胰腺等脏器的严重并发症存在。

AOPP患者护理诊断决策树

进入