导语

7月18日下午16：30，医院护理同仁在行政楼学习教室开展了一场关于“一例膀胱癌患者的护理病例讨论”。

此次病例讨论是由泌尿生殖肿瘤妇瘤II病区的雷艳护士长主持，护师谢晓倩负责汇报，特别邀请了ICU万佳护士长、泌尿外科杨荆艳护士长、协和本部ICU李波老师，胃肠外科毛芬芳老师，肿瘤中心代艺和孙丽总护士长、肿瘤亚专科护士长、以及肿瘤专科护士和科室护理骨干，共31人参加了此次讨论。

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病例汇报：

患者梁某59岁，膀胱癌术后复发(盆腔、腹膜后)放化疗后、腹腔积液、双侧胸腔积液。患者于年12月12日行腹腔镜根治性膀胱全切+双侧盆腔淋巴结清扫+回肠代膀胱术。术后病检示膀胱浸润性尿路上皮癌。年9月8日至年10月11行单药吉西他滨两周期，GP方案4周期，期间行胸水细胞学检查出腺癌细胞。年2月8日开始行盆腔病灶放疗，计划50GY/25F，但年2月17日出现下腹脐周对称性疼痛，对症处理无好转，年2月23日复查盆腔CT示考虑胰腺炎，医院行胰腺炎治疗后好转。年3月19日仍有上腹部疼痛，年4月10出现腹部胀气，一周后入我院。

入院后行血液检查：白蛋白4月18日由31.1g/L下降至25.5g/L。血清钾除一次稍低，其余正常，血清钠一直低于正常值。

治疗期间患者诉饥饿感，疼痛频繁，间隔3-4小时需给予止痛药物治疗。呼吸困难，气促，被迫半坐卧位,持续吸氧5-8L/min共19日。年4月17日影像诊断报告小肠梗阻，胸腔积液？，年4月24日中下腹部可见散在肠气影。年4月27日中下腹部可见散在肠气影与上次检查相仿。4月19日-30日解黄色水样便，6-8次/日，4月22日大便急查白细胞1+，隐血弱阳性，霉菌阴性。少尿：4月18日24小时尿量＜ml，三天后恢复。

病史汇报完毕，针对护理过程中的困惑，分别提出以下三个问题：

患者因肠腔大量积气积液，腹水形成腹内压力升高，膈肌上抬，双侧胸腔积液，影响肺通气及换气功能，强迫半坐卧位，持续氧气吸入，平均氧流量5升/分，最高时8升/分，出现鼻粘膜干燥，疼痛，如何预防用氧不良反应及提高用氧舒适度？

对此ICU李波老师提出：临床护理工作中，首先要明确我们用氧希望达到的目标值与治疗动向，根据目标值来调整用氧量与方式，临床上吸氧患者用氧方式的选择是根据患者的氧流量情况不断变化的，如果患者吸氧达到8L/min的时候，建议更换面罩给氧，减轻高流量的氧气对鼻粘膜的冲击。

雷艳护士长表示，面罩给氧，大多数患者无法坚持，而鼻导管吸氧的使用频率较高，当出现鼻粘膜干燥时，我们采用石蜡油润滑鼻腔，但是因为石蜡油的特殊气味，患者的舒适度会打折扣，而且因为患者的活动无耐力，长期卧床，鼻导管压迫面部皮肤，加上面部出油出汗影响胶布敷贴的固定，舒适度也是无法保障。

对此孙丽总护士长提出，可以使用房间加湿器，提高室内湿度，来减轻鼻粘膜的干燥反应，但不建议使用超声波原理的加湿器，以免滋生细菌。对于鼻导管固定的舒适度问题代艺总护士长提出，取消胶布粘贴，使用透明贴固定，透明贴亲肤效果好，不易在面部留下痕迹，而且透明贴更接近皮肤颜色，在患者自我形象方面有一定的维护作用。ICU万佳护士长表示：长期用氧患者，在判定用氧不良反应方面，可以进行血气分析的检查，当血气分析结果异常，而病房内无呼吸机等辅助呼吸工具时，可以考虑送往ICU进行对症处理，做到提前干预，及时处理。

患者因腹部疼痛入住我科，年4月17日影像诊断报告小肠梗阻，胸腔积液？4月19日开始腹泻，年4月24日中下腹部可见散在肠气影。年4月27日中下腹部可见散在肠气影与上次检查相仿，患者共腹泻11天，诊断为不全性肠梗阻。此期间多次诉饥饿感。对此不全性肠梗阻是否可进食流质饮食？

对于这个问题，胃肠外科毛芬芳老师提出：首先要明确区别出不全性肠梗或是阻肠功能紊乱，对于不全性肠梗阻的患者，根据患者胃肠减压的引流量与患者病情情况是可以进行流质饮食的，对于进食的时间是需要把控的，往往是胃肠减压引流量小于50毫升的时候进行，首先尝试进食量50毫升每次，根据患者接受程度，加大或减量。

代艺总护士长提出，不全性肠梗阻进食量的多少与其梗阻位置有无关系？高位不全性肠梗阻是否可以进食？毛芬芳护士解答：能否进食与进食多少与患者梗阻位置无关，主要是根据患者耐受程度来进行量的调整。高位不全性肠梗阻是可以进食的。遵循原则以患者耐受，少量多次。

患者曾行回肠代膀胱术，后期出现肾积水，小便减少，如何观察患者小便减少是肾积水的原因还是膀胱造瘘堵塞尿储留，当引流不畅时如何处理？

泌尿科杨荆艳护士长解答,在判断患者有无膀胱造口堵塞时，可以叩击腹部来进行判断，也可以通过挤压引流管来查看导管通畅与否，同时可以进行B超检查来排除肾功能异常引起的尿少。

雷艳护士长提出，对于回肠代膀胱术有腹壁造口的患者，如何进行尿储留的排除？当出现引流不畅时是否可以使用膀胱冲洗与尿管引流？杨荆艳护士长回答：低位的膀胱造口是没有储尿功能的，且刚行回肠代膀胱术的患者不建议进行膀胱冲洗，如果出现引流不畅，可以抽取50ml生理盐水缓慢的通过引流管冲洗膀胱。

雷艳护士长再次提出，肠代膀胱的患者因为膀胱括约肌的损伤，导致小便无法控制，特别是夜间影响睡眠，有没有好的办法来控制小便？杨荆艳护士长回答说：由于代膀胱手术保留了尿道外括约肌，患者在白天一般都能控制排尿，但夜间尤其是后半夜，遗尿现象较常见，尤以手术近期明显，多数可自行减轻或消失，训练夜间用闹钟叫醒主动排尿常可奏效。

此次疑难病例的讨论精彩激烈，在此期间大家踊跃发言，各抒己见，专家们用丰富的专业知识为我们答疑解惑，为以后在临床工作中遇到类似问题提供了有效的合理的解决方法，更好的帮助到患者，减轻患者痛苦。

来源：武汉医院

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