大承气汤出自张仲景《伤寒论》,是治疗阳明腑实证的主要方剂。张仲景详细论述了大承气汤的辨证要点及临床的适用范围。

《伤寒论》是一部较系统的“中医内科学”,其中包括部分“急诊学”的内容。大承气汤就是治疗“急腹症”的主要方剂之一。在当时的情况下,确实拯救了不少人的生命,阴功大矣!

张仲景以降至明清之前在漫长的历史长河中,大承气汤的临床应用,始终遵循张仲景的旨意。只是在温热学说兴起之后,才注人了新的内容,主要是发扬了张仲景救阴的学术思想,不单单只求得“急下存阴”,而是将救阴具体化和实际化,增加了补阴的药物,并在辨证上增加了重要的舌诊内容。

大承气汤历经了近两千年的临床实践检验,至今仍有实用价值。

通便泻热主要处方立意之一,其有关条文如下《伤寒论》原文、、、、、、、、、、、条。

主要脉证：“脉沉迟、实大、微实、弦,迟而滑。发热不恶寒、潮热、如疟状、汗多、喘冒、不能卧、手足橄然汗出、烦躁、心下硬、腹满痛、腹满不减、减不足言,绕脐痛、如见鬼状、不视人、循衣摸床、大便硬、大便难、不大便、大便乍难乍易、小便数、小便不利、胃中必有燥屎五、六枚也。

张仲景论述“通便泻热”的内容最多，也最透彻，可以说通便泻热是张仲景最重要的处方立意，他的目的非常明确，这种主导思想主要来源于他对患者的仔细观察和对病情的深人了解，对病位的准确判断，例如“发热不恶寒”“发热五六日、七八日”“阳明病”等都表明不是疾病的初期，“大便硬”“大便难”“不大便”“大便乍难乍易”“胃中必有燥屎五六枚也”等是疾病的根本原因。“发热”“潮热”“手足撒然汗出”“或如疟状”等都是热邪损耗阴液的因素。“小便数”“小便不利”都是小便短少，亦是伤阴的表现。而阴液耗伤又是大便燥结的原因。“腹满痛”“腹满不减减不足言”“绕脐痛”等正是病位之所在。“烦躁”“喘冒不得卧”是里实热的反映。而“如见鬼状”“不视人”“循衣摸床”等是危重证候引起神明错乱的征象。当此危急时刻通便是关键，釜底抽薪是退热的最佳手段。

救阴主要处方立意之二,其有关条文见：《伤寒论》原文、、、、、条。主要证候：“口燥咽干、目中不了了、睛不合、无表里证、发热汗多、发汗热不解、心下痛、腹满痛、自利清水色纯青、腹胀不大便。

热病本身就伤阴，大便燥结是阴伤到一定程度所引起的，通便泻热的另一个方面就是护阴，救阴是张仲景另一个主要制方立意，单从它的主要立意来看无疑是非常正确的，阳明急下三条和少阴急下三条，都是为这一目的，尽管他们起因不同，但都是因热造成阴液将涸，救阴是非常重要和非常正确的。

其中阳明病条有“不大便”，条有“腹满痛”，少阴条有“热结旁流”(“自利清水色纯青”)，条有“腹胀不大便”都有燥结的征象，有实可泻，实去热亦去，去实即是救阴。但《伤寒论》条“发热汗多”，条“口燥咽干”都是因热阴伤的表现，并无燥屎内结，这种情况下，应用大承气汤就不大合适，一者无实可泻，二者即使大承气汤有泻热的作用，但在这两种情况下,或热随泻去，阴随泻亡，使本已伤害的阴液雪上加霜，不但救不了阴,反而会促其亡竭，起不到救阴的作用，致事与愿违。因此在无大便燥结的情况下，救阴还需另谋他策，在这方面后世有所发展。

张仲景创立了辨识疾病的方法，他的著作一直作为后学的经典之作，被证治准绳沿袭下来，尽管大承气汤有荡涤实邪，除恶务尽的效果，但他的弊端即伤阴也越来越引起后人的重视。明代吴又可是使用承气汤最多的医家，但他在使用时也很慎重，他说：“舌苔初白而渐变黄厚或黑苔或起芒刺或舌裂、舌短、舌硬、舌卷或白砂苔或唇燥裂或唇如焦色，或口起皮,口臭口燥,口渴,鼻孔如烟、咽干目赤、气喷如火、小便赤红、涓滴作痛、大便极臭、扬手掷足，腹痛腹满、按之愈甚、头部胀痛、大小便闭、体厥发狂等证皆为承气汤具体之证。”吴又可亦不言用大承气汤，而只提承气汤即包括大小承气及调味承气并增加了舌诊辨证。

集温热之大成者，叶天士应用大承气汤就更为慎重了，他说：“其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已人里矣，表证必无，或十之有一，亦要验之于舌，或黄甚或如沉香色，或老黄色、或中有断纹，皆当下之，如小承气汤；用槟榔、青皮、积实、元明粉、生首乌等。若未见此等舌、不宜用此药法。’吴鞠通阳明下法，峙立三法,他说:“热结液干之大实证则用大承气汤,偏于热结而液不干者,旁流是也,则用调胃承气,偏于液干多而热结少者则用增液,所以迥护其虚,务存津液之法也。”一般来说,热病下法,慎用苦燥,虑其伤阴,故使用大小承气者较少,使用调胃承气的机会多,吴鞠通将下法分为5种情况,他说:“阳明温病,下之不通,其证有五,应下失下,正气不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之;喘促不宁,痰涎奎滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气主之;左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之;邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之;津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。”’他不但将张仲景的立意细化了,并附以新的内容,同时融人了张仲景的“救阴”思想,而不是用简单的釜底抽薪的急下救阴方法。

后世使用大承气汤的时候比较慎重,目的都是考虑保护阴液,其很多变法也都是如此这也是医学上的进步。《医宗金鉴》在大承气汤的方解中特别提出:“必审四证(痞满燥实)之轻重,四药之多少,适其宜可用也,若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。”确是精辟之言。

从现在的观点看,大承气汤证,一方面是因热灼津液,肠液枯竭,大便燥结引起的肠梗阻,或不完全性肠梗阻;另一方面是因热引发的机体水液,电解质紊乱及血容量减少,前者是局部的反应,后者是全身的反应,前者是标,后者是本,张仲景大承气汤着重治标,虽然他也注意到本的重要性,从某种意义上来说,治标也是为了保本,后世在治疗时就注意到了标本兼顾。

大承气汤能促进胃肠蠕动,增强推进功能和增加肠道容积的研究早有报告。临床上将大承气汤用于单纯性肠梗阻的治疗已取得肯定疗效。早期的动物实验表明本方增强肠蠕动的作用机制既不是吸收后作用于植物神经系统,也不是通过刺激肠壁反射器,而可能是直接作用于肠壁所致。

以往的研究者们通过采用动物在体肠管碳末推进率和离体肠管收缩实验等方法从多方面观察了大承气汤对胃肠道平滑肌的作用。近年来,随着中西医结合治疗急腹症基础理论研究的深入,人们开始从细胞分子水平对于大承气汤对胃肠运动功能影响进行研究。如通过观察大承气汤对豚鼠结肠带平滑肌细胞电活动影响,提出直接增加肠道平滑肌的电兴奋性是大承气汤促进肠道运动功能的一种细胞水平的机理。通过观察大承气汤对肠梗阻大鼠离体结肠平滑肌Ca内流的影响得出,肠梗阻的发生与发展和平滑肌细胞内Ca浓度升高有关,大承气汤抑制梗阻结肠平滑肌，Ca内流增加可能是该方剂治疗念性肠梗阻的离子机制之一。同时还发现大承气汤对平滑肌Ca内流的影响呈双向调节;通过观察大承气汤对肠梗阻大鼠肠粘膜组胺水平的影响、对血浆去甲肾上腺素水平的影响)等都从细胞分子水平对大承气汤促进胃肠运动功能的机理进行了阐述,为临床应用提供丰富的理论根据。关于大承气汤增加胃肠运动的体液调节因素一激素的理论尚有待进一步的研究。同时,大承气汤对胃肠运动功能的促进作用与它促进胃肠组织血液供应和降低毛细血管通透性、减轻组织水帅密切有关,互相促进,起到相辅相成的作用。

用狗作离体肠伴实验中观察到,经肠腔内注入大承气汤后,能显著增加肠血流量,改善肠管的血运状态,且在增加肠血流量的同时,还能增加肠蠕动。近年来,人们应用现代技术观察大承气汤对腹腔其它脏器血流的改变,如应用生物微球技术侧量腹膜炎时兔腹腔主要脏器的血流变化及大承气汤对它的影响,结果表明大承气汤不仅有增加胃肠血流的作用,而且对腹膜炎时大部分腹腔脏器都有增加其血流的效果,其意义在于:(1)血液供应的改善是一切机能改善的基础,可增加肠壁或腹腔脏器的血氧供应,(2)增加腹腔脏器血流利于腹腔内渗出物的吸收,以利炎症消散,这是攻下法治疗腹膜求的机理之一,(3)肠道及腹腔脏器血流的增加可使肠蠕动增加,改变炎症组织的血液循环,改变肠道细菌状态,促进腐败物分解排出,预防肠源性感染。

以往已证明大承气汤通过抑制透明质酸酶而防止联接毛细血管内皮细胞的粘合质中所含的透明质酸解聚,从而降低毛细血管通透性,减少炎性渗出物,降低炎症病灶的扩散。同时证明大承气汤对血管通透性有双向调节作用。近年来的研究表明,血管活性肠肤(VIP)是所有胃肠功能的抑制因子,肠梗阻和急性腹膜炎时门静脉血中VIp升高,导致肠壁充血、水肿及肠腔渗液增加等病理变化。

多年来,大承气汤在急性胰腺炎、胆系感染、急性肠梗阻、急性肺炎和化脓性阑尾炎的治疗过程中已显示出来其具有清下兼施(清热解毒、通里攻下)、菌毒并治(抑制细菌生长繁殖、排除和拮抗内毒素)、标本同治(防治内毒素血症、保护肝肾功能)的功效。以往的研究已证实大承气汤对于多种革兰氏阳性及阴性细菌有抗菌效应,并已证明大承气汤的主药大黄中所含的蕙醒类物质具很强的抗菌性。近年来的研究表明大黄对厌氧菌,包括在大肠中占绝对优势的脆弱拟杆菌属有强的抗菌性。众所周知,脆弱类杆菌属在肠源性感染和肝胆姨疾患中具有重要作用,大黄的抗菌作用为用大承气汤治疗这一类疾患提供了理论依据。现在内毒素血症已被公认为多种危重病的主要死亡原因,肠源性内毒素的转运也越来越受到重视。近年来国内学者已经注意到中药清热解毒方剂的抗内毒素作用,但却不能有效地预防和控制肠源性内毒素的产生和吸收。

随着通里攻下法研究的深入,大承气汤对于内毒素血症的治疗和预防作用得到肯定。总结国内近期文章,关于大承气汤对于预防和治疗内毒素血症的作用机理归纳如下:(l)减少内毒素的产生和吸收,通过攻下作用使大量细菌和内毒素随肠内容物排出体外,缩小了肠道内毒素池。同时大黄等抑制细菌的生长和代谢,减少了内毒素的产生和吸收,(2)调动体内因素、促进内毒素灭活:通过改善微循环、降低血管通透性,增强网状内皮细胞功能等,(3)对血流中的内毒素产生直接拮抗作用,(4)对脏器的保护作用:通过对腹腔脏器血流的增加和改善组织微循环状态达到保护脏器的作用。

随着大承气汤治疗肠梗阻疗效的确立,这种术前用大承气汤作为保守疗法的尝试性治疗也无可非议,但肠梗阻可分单纯性、绞窄性两种。单纯机械性肠梗阻可通过中药保守治疗,部分可获得满意疗效。而绞窄性肠梗阻若投以大承气汤治疗,非但不能获得满意疗效,反而会使病情加重。为此探讨一下大承气汤治疗肠梗阻的禁忌症,非常必要。

大承气汤中以大黄苦寒通便,荡涤肠胃,辅以芒硝咸寒泻热、软坚、润燥,厚朴、积实行气散结,消痞除满。综观全方具有增强胃肠蠕动,清热解毒,活血化挤之功效。对于如炎症性狭窄、术后近期炎性或膜性粘连所致肠梗阻,蛔虫性、粪便填充所引起的肠梗阻,用之得当,势必产生积极的效果。因为它直接作用于病变的具体部位,客观讲要比胃肠减压和灌肠具有一定的主动性,所以常获得满意的疗效。如果是绞窄性肠梗阻,那么它所起的作用则恰恰相反。因为绞窄性肠梗阻主要病理是肠系膜血管受压,肠壁血运障碍,如果这类梗阻不及时解除,很快就会导致肠壁的坏死和穿孔。前面我们谈到大承气汤在治疗肠梗阻方面具有一定的攻击性,如果认识不谁即投以大承气汤治疗,就会使肠蟠动明显增强。而在绞窄性肠梗阻中,肠蠕动增加,会使肠管毫无意义的做功,使肠负担加重,其结果绞窄程度愈演愈烈,更增加肠坏死的机会。由于大承气汤具有活血之作用,还会使梗阻管通透性增强更加显著,液体自肠管渗透到腹腔,使水电解质紊乱加重,更为严重的是肠内的一些细菌及毒素一同通过肠壁进入腹腔,加重感染和休克。综上所述,大承气汤治疗肠梗阻诊断不清时,应慎用。

同大多数中药汤剂一样，大承气汤的临床用量没有固定标准，一方面是由于中药汤剂因人、因证、因病势不同而用量不同；另一方面是由于缺乏系统研究及总结，无法得出明确有效的用量范围，导致临床处方时用量存在一定的随意性，难以明确用药的安全性及有效性。

用量范围的古今对比：《中华人民共和国药典》（年版，以下简称《药典》）中规定，大承气汤使用剂量范围为大黄3～15ｇ，厚朴3～10ｇ，枳实3～10ｇ，芒硝（玄明粉）3～9ｇ。《药典》中药物剂量的规定，除了药物的效用，安全性也是一个重要的考虑因素，因此用量范围较窄，而且对于有毒副作用的药物，用量规定更为严格。这些规定在中药的实际使用中起到一定的指导及规范作用，但临床常根据情况进行处量，当病情较重、病势较急时，常根据医师的经验处量，因此具有较宽泛的用量范围。从研究的文献来看，这一剂量范围已经突破了《药典》中对于大承气汤类药物的规定剂量。在这样的剂量范围下，临床治疗效果良好，与单纯西医基础治疗相比疗效更优，同时并未报告有不良反应，安全性较好，此剂量范围可能是大承气汤治疗肠梗阻的安全剂量范围。

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