婴幼儿腹泻(infantilediarrhea)或称腹泻病,是指由多种病原、多种因素引起的,以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征,严重者可引起水、电解质和酸碱平衡紊乱。发病年龄以6个月~2岁多见,其中1岁以内者约占半数。一年四季均可发病,但夏秋季发病率最高。
(一)易感因素
1.消化系统发育不成熟胃酸和消化酶分泌不足,消化酶活性低,对食物质和量变化的耐受性差。
2.生长发育快对营养物质的需求相对较多,消化道负担较重。
3.机体防御功能差婴儿血液中免疫球蛋白、胃肠道SIgA及胃内酸度均较低,对感染的防御能力差。
4.肠道菌群失调新生儿出生后尚未建立正常肠道菌群,或因使用抗生素等导致肠道菌群失调,使正常菌群对入侵肠道致病微生物的拮抗作用丧失。
5.人工喂养母乳中含有大量体液因子(如SgA、乳铁蛋白),巨噬细胞和溶菌酶、溶酶体等,有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有某些上述成分,但在加热过程中被破坏,而且人工喂养的食物和食具易受污染,故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。
(二)感染因素
1.肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起,尤以病毒和细菌多见。
(1)病毒感染:寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起,以轮状病毒引起的秋冬季儿童腹泻最为常见。
(2)细菌感染(不包括法定传染病)以致腹泻大肠埃希菌为主。
(3)真菌感染:以白色念珠菌多见,其次是曲菌和毛霉菌等。
(4)寄生虫感染:常见的有蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
2.肠道外感染因发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱,或肠道外感染的病原体(主要是病毒)同时感染肠道,故当患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道及皮肤感染时,可伴有腹泻。
(三)非感染因素
1.饮食因素
(1)食饵性因素:如喂养不定时、食物的质和量不适宜、过早给予淀粉类或脂肪类食物等均可引起腹泻。
(2)过敏因素:个别婴儿对牛奶、大豆(豆浆)及某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻。
(3)其他因素:包括原发性或继发性双糖酶缺乏,乳糖酶的活力降低,肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。
2.气候因素气候突然变冷、腹部受凉使肠蠕动增加;天气过热致消化液分泌减少或口渴喝奶过多,都可诱发消化功能紊乱而引起腹泻。
不同病因引起的腹泻常具有不同临床过程。病程在2周以内的腹泻为急性，病程在2周~2个月的腹泻为迁延性腹泻;病程超过2个月的腹泻为慢性腹泻。
（一）急性腹泻
不同病因引起的腹泻常具有相似的临床表现,同时各有其特点
1.腹泻的共同临床表现
(1)轻型腹泻:多由饮食因素或肠道外感染引起。起病可急可缓,以胃肠道症状为主,表现为食欲缺乏,偶有溢奶或呕吐,大便次数增多,一般每天多在10次以内,每次大便量不多,稀薄或带水,呈黄色或黄绿色,有酸味,粪质不多，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。一般无脱水及全身中毒症状,多在数日内痊愈。
2)重型腹泻:多由肠道内感染引起,起病常较急。
2)水、电解质和酸碱平衡紊乱症状:有脱水、代谢性酸中毒、低钾及低钙、低镁血症等。
3)全身中毒症状:如发热,体温可达40℃,烦躁不安或萎靡、嗜睡,进而意识模糊,甚至昏迷、休克等。
2.几种常见类型肠炎的临床特点
(1)轮状病毒肠炎:好发于秋、冬季,以秋季流行为主,故又称秋季腹泻。
经粪-口传播,也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。多见于6个月~2岁的婴幼儿,潜伏期1-3天。起病急,常伴有发热和上呼吸道感染症状,多无明显中毒症状。病初即出现呕吐,大便次数多,量多,呈黄色或淡黄色,水样或蛋花汤样,无腥臭味,大便镜检偶有少量白细胞。常并发脱水、酸中毒及电解质素乱。本病为自限性疾病,自然病程约3-8天。
(2)产毒性细菌引起的肠炎:多发生在夏季。潜伏期1-2天,起病较急。轻症仅大便次数稍增,性状轻微改变。重症腹泻频繁,量多,呈水样或蛋花汤样,混有黏液,镜检无白细胞。常伴呕吐,严重者可伴发热、脱水、电解质和酸碱平衡素乱。本病为自限性疾病,自然病程3-7天或较长。
(3)侵袭性细菌性肠炎:全年均可发病,潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性痢疾样病变。起病急,高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁,大便呈黏液状带脓血,有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重,可出现严重的全身中毒症状甚至休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。
(4)出血性大肠埃希菌肠炎:大便开始呈黄色水样便,后转为血水便,有特殊臭味,常伴腹痛,大便镜检有大量红细胞,一般无白细胞。
(5)抗生素诱发性肠炎
（二）迁延性腹泻和慢性腹泻
迁延性腹泻和慢性腹泻多与营养不良和急性期治疗不彻底有关,以人工喂养儿、营养不良儿多见。表现为腹泻迁延不愈,病情反复,大便次数和性质不稳定,严重时可出现水、电解质紊乱。
（三）生理性腹泻
生理性腹泻(physiologicaldiarrhea)多见于6个月以内的婴儿,外观虚胖、常有湿疹,表现为生后不久即出现腹泻,但除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育,添加换乳期食物后,大便即逐渐转为正常。近年研究发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型
治疗要点：
1.腹泻的治疗原则为调整饮食,预防和纠正脱水;合理用药,控制感染,预防并发症的发生。调整饮食，强调继续进食,根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整,以满足生理需要,补充疾病消耗,缩短腹泻后的康复时间。
2.纠正水电解质及酸碱平衡紊乱口服补液(ORS)可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水,中、重度脱水伴周围循环衰竭者需静脉补液。重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者,给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒有低钾血症者遵循“见尿补钾”的原则,可口服或静脉补充,但静脉补钾浓度不超过0.3%,且不可推注。
3.药物治疗
(1)控制感染:病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主。
(2)肠道微生态疗法:有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抵御病原菌侵袭,控制腹泻,常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂
(3)肠黏膜保护剂:腹泻与肠黏膜屏障功能破坏有密切关系,因此维护和修复肠黏膜屏障功能是治疗腹泻的方法之一,常用蒙脱石散(思密达)
(4)补锌治疗
(5)对症治疗
护理措施：
1.调整饮食限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良,并发酸中毒,造成病情迁延不愈而影响生长发育,故应继续进食,以满足生理需要,缩短病程促进恢复。母乳喂养者可继续哺乳,减少哺乳次数,缩短每次哺乳时间,暂停换乳期食物添加;人工喂养者可喂米汤、酸奶、脱脂奶等,待腹泻次数减少后给予流质或半流质饮食如粥、面条,少量多餐,随着病情稳定和好转,逐步过渡到正常饮食。呕吐严重者,可暂时禁食4~6小时(不禁水),待好转后继续喂食,由少到多,由稀到稠。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏,不宜用蔗糖,并暂停乳类喂养,改用酸奶、豆浆等。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食,并每日加餐。
2.维持水、电解质及酸碱平衡
(1)口服补液:ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水约需50-80ml/kg,中度脱水约需80-ml/kg,于8-12小时内将累积损失量补足;脱水纠正后,可将ORS用等量水稀释,按病情需要随时口服。有明显腹胀休克、心功能不全或其他严重并发症者及新生儿不宜口服补液。
(2)静脉补液:用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。根据不同的脱水程度和性质,结合患儿年龄、营养状况、自身调节功能,决定补给溶液的总量、种类和输液速度。
1)第1天补液:①输液总量:包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。对于营养不良以及心、肺、肾功能不全的患儿应根据具体病情分别进行精确计算;②输液种类:根据脱水性质而定,临床判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理;③输液速度:主要取决于累积损失量(脱水程度)和继续损失量,遵循“先快后慢”的原则,若呕吐、腹泻缓解,可酌情减少补液量或改为口服补液。
2)第2天及以后补液:此时脱水和电解质素乱已基本纠正,一般只补继续损失量和生理需要量,于12-24小时内均匀输入,能口服者应尽量口服。
(3.控制感染按医嘱选用针对病原菌的抗生素以控制感染。严格执行消毒隔离,感染性腹泻与非感染性腹泻患儿应分室居住,护理患儿前后认真洗手,腹泻患儿用过的尿布、便盆应分类消毒,以防交叉感染。
4.保持皮肤完整性(尿布皮炎的护理)选用吸水性强、柔软布质或纸质尿布,勤更换,避免使用不透气塑料布或橡皮布;每次便后用温水清洗臀部并擦干,以保持皮肤清洁、干燥;局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌并按摩片刻,促进局部血液循环;也可用臀部烤灯,每次照射20-30分钟,每日1-2次,使局部皮肤蒸发干燥,照射时护士必须坚持守护患儿,避免烫伤,照射后局部涂以油膏。
5.密切观察病情
(1)监测生命征:如神志、体温、脉搏、呼吸、血压等。体温过高时应给患儿多饮水、擦干汗液、及时更换汗湿的衣服,并予头部冰敷等物理降温。
(2)观察大便情况:观察并记录大便次数、颜色、气味、性状、量,作好动态比较,为输液方案和治疗提供可靠依据。
(3)观察全身中毒症状:如发热、精神萎靡、嗜睡、烦躁等。
(4)观察水、电解质和酸碱平衡紊乱症状:如脱水情况及其程度、代谢性酸中毒表现、低钾血症表现。
6.健康教育
指导护理:①指导合理喂养,提倡母乳喂养,避免在夏季断奶,按时逐步添加换乳期食物,防止过食、偏食及饮食结构突然变动。②注意饮食卫生,食物要新鲜,食具要定时消毒。教育儿童饭前便后洗手,勤剪指甲,培养良好的卫生习惯。③加强体格锻炼,适当户外活动;注意气候变化,防止受凉或过热④避免长期滥用广谱抗生素。
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