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任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻,是常见的外科急腹症之一。肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变,还可导致一系列全身性病理改变,严重时可危及病人的生命。

病因和分类

(一)按梗阻原因分类

1.机械性肠梗阻系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过,是临床上最多见的类型。常见的原因包括:

①肠外因素，如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等;

②肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形等;

③肠腔内因素,如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。

2.动力性肠梗阻又分为麻痹性与痉挛性两类,是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱,但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢(如低钾血症)改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见，可发生于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人。

3.血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,肠失去蠕动能力,肠腔虽无阻塞,但肠内容物停止运行,故亦可归纳入动力性肠梗阻之中。但是它可迅速继发肠坏死，在处理上与肠麻痹截然不同。

4.假性肠梗阻(pseudo-obstruetion)与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因,属慢性疾病,也可能是一种遗传性疾病。表现有反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠与结肠蠕动可能正常。假性肠梗阻的治疗主要是非手术方法,仅在并发穿孔、坏死等情况才进行手术处理。

(二)按肠壁血运有无障碍分类

1.单纯性肠梗阻仅有肠内容物通过受阻,而无肠管血运障碍。

2.绞窄性肠梗阻因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血,引起肠坏死、穿孔。

(三)按梗阻部位分类

可分为高位(空肠)梗阻、低位小肠(回肠)和结肠梗阻，后者因有回盲瓣的作用,肠内容物只能从小肠进入结肠,而不能反流,故又称“闭袢性梗阻”。只要肠袢两端完全阻塞,如肠扭转,均属闭袢性梗阻。

(四)按梗阻程度分类

可分为完全性和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢,又分为急性和慢性肠梗阻。慢性不完全性是单纯性肠梗阻,急性完全性肠梗阻多为绞窄性。上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性;机械性肠梗阻如时间过久,梗阻以上的肠管由于过度扩张.可出现麻痹性肠梗阻的临床表现;慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性。

病理生理

(一)局部变化

机械性肠梗阻一旦发生,梗阻以上肠蠕动增加,肠腔内因气体和液体的积聚而膨胀。肠梗阻部位愈低,时间愈长,肠膨胀愈明显。梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存积少量粪便。扩张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在,这对手术中寻找梗阻部位至为重要。肠腔压力不断升高,可使肠壁静脉回流受阻,肠壁充血水肿,液体外渗。同时肠壁及毛细血管通透性增加,肠壁上有出血点,并有血性渗出液滲人肠腔和腹腔。在闭袢型肠梗阻,肠内压可增加至更高点。肠内容物和大量细菌渗入腹腔，引起腹膜炎。最后,肠管可因缺血坏死而溃破穿孔。

(二)全身变化

1.水、电解质和酸碱失衡肠梗阻时，胃肠道分泌的液体不能被吸收返回全身循环而积存在肠腔,同时肠壁继续有液体向肠腔内渗出,导致体液在第三间隙的丢失。高位肠梗阻出现的大量呕吐更易出现脱水。同时丢失大量的胃酸和氯离子,故有代谢性碱中毒;低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良,酸性代谢产物剧增,可引起严重的代谢性酸中毒。

2.血容量下降肠膨胀可影响肠壁血运,渗出大量血浆至肠腔和腹腔内,如有肠绞窄则丢失大量血浆和血液。此外,肠梗阻时蛋白质分解增多,肝合成蛋白的能力下降等,都可加剧血浆蛋白的减少和血容量下降。

3.休克严重的缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等,可引起休克。当肠坏死.穿孔,发生腹膜炎时,全身中毒尤为严重。最后可引起严重的低血容量性休克和中毒性休克。

4.呼吸和心脏功能障碍肠膨胀时腹压增高，横膈上升,影响肺内气体交换;腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱;腹压增高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少,心排出量减少。

临床表现

不同原因引起肠梗阻的临床表现虽不同，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的,其共同的临床表现即腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便。

(一)症状

1.腹痛机械性肠梗阻发生时，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛。之后由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失,故机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛性质。在腹痛的同时伴有高亢的肠鸣音,当肠腔有积气积液时,肠鸣音呈气过水声或高调金属音。病人常自觉有气体在肠内窜行，并受阻于某--部位,有时能见到肠型和肠蠕动波。如果腹痛的间歇期不断缩短,以至成为剧烈的持续性腹痛,则应该警惕可能是绞窄性肠梗阻的表现。麻痹性肠梗阻的肠壁肌呈瘫瘓状态,没有收缩蠕动，因此无阵发性腹痛,只有持续性胀痛或不适。听诊时肠鸣音减弱或消失。

2.呕吐高位梗阻的呕吐出现较早，呕吐较频繁,吐出物主要为胃及十二指肠内容。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，初为胃内容物,后期的呕吐物为积蓄在肠内并经发酵、腐败呈粪样的肠内容物,呕吐呈棕褐色或血性,是肠管血运障碍的表现。麻痹性肠梗阻时,呕吐多呈溢出性.

3.腹胀发生在腹痛之后,其程度与梗阻部位有关。高位肠梗阻腹胀不明显，但有时可见胃型。低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著,遍及全腹。在腹壁较薄的病人，常可显示梗阻以上肠管膨胀，出现肠型。结肠梗阻时.如果回盲瓣关闭良好,梗阻以上肠袢可成闭袢,则腹周膨胀显著。腹部隆起不均匀对称.是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。

4.排气排便停止完全性肠梗阻发生后,肠内容物不能通过梗阻部位,梗阻以下的肠管处于空虚状态，临床表现为停止排气排便。但在梗阻的初期,尤其是高位其下面积存的气体和粪便仍可排出.不能误诊为不是肠梗阻或是不完全性肠梗阻。某些绞窄性肠梗阻,如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成.则可排出血性黏液样粪便。

(二)体征

单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化。晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥.眼窝内陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等。绞窄性可出现全身中毒症状及休克。

腹部视诊:机械性肠梗阻常可见肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称;麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊:单纯性肠梗阻因肠管膨胀,可有轻度压痛,但无腹膜刺激征;绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征,压痛的肿块常为有绞窄的肠袢。

叩诊:绞窄性肠梗阻时.腹腔有渗液,移动性浊音可呈阳性。听诊:肠鸣音亢进.有气过水声或金属音,为机械性肠梗阻表现。麻痹性肠梗阻时,则肠鸣音减弱或消失。

(三)辅助检查

1.化验检查单纯性肠梗阻早期变化不明显,随着病情发展,由于失水和血液浓缩，白细胞计数.血红蛋白和血细胞比容都可增高。尿比重也增高。查血气分析和血清Na*、K*、Cl*、尿素氮、肌酐的变化。可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能的状况。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性,应考虑肠管有血运障碍。

2.X线检查一般在肠梗阻发生4~6小时,X线检查即显示出肠腔内气体;摄片可见气胀肠袢和液平面。由于肠梗阻的部位不同,X线表现也各有其特点:空肠黏膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状;回肠扩张的肠袢多,可见阶梯状的液平面;结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠梗阻的部位与性质。

诊断

首先根据肠梗阻临床表现的共同特点,确定是否为肠梗阻，进一步确定梗阻的类型和性质,最后明确梗阻的部位和原因。这是诊断肠梗阻不可缺少的步骤。

1.是否肠梗阻根据腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便四大症状和腹部可见肠型或蠕动波,肠鸣音亢进等,一般可作出诊断。但有时病人可不完全具备这些典型表现,特别是某些绞窄性肠梗阻的早期，可能与急性胃肠炎、急性胰腺炎、输尿管结石等混淆。除病史与详细的腹部检查外，化验检查与X线检查可有助于诊断。

2.是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻具有上述典型临床表现，早期腹胀可不显著。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现,相反是肠蠕动减弱或消失，腹胀显著,肠鸣音微弱或消失。腹部X线平片对鉴别诊断甚有价值,麻痹性肠梗阻显示大、小肠全部充气扩张;而机械性肠梗阻胀气限于梗阻以上的部分肠管,即使晚期并发肠绞窄和麻痹,结肠也不会全部胀气。

3.是单纯性还是绞窄性梗阻这点极为重要,关系到治疗方法的选择和病人的预后。有下列表现者,应考虑绞窄性肠梗阻的可能:

(1)腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背部痛。

(2)病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。

(3)有腹膜炎的表现，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。

(4)腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(孤立胀大的肠袢)。

(5)呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛]排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。

(6)腹部X线检查见孤立扩大的肠袢。

(7)经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。

4.是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻的呕吐发生早而频繁，腹胀不明显;低位小肠梗阻的腹胀明显,呕吐出现晚而次数少,并可吐类样物;结肠梗阻与低位小肠梗阻的临床表现很相似，因回盲瓣具有单向阀的作用致形成闭袢型梗阻。X线检查有助于鉴别.低位小肠梗阻,扩张的肠袢在腹中部,星“阶梯状”排列,结肠梗阻时扩大的肠袢分布在腹部周围,可见结肠袋,胀气的结肠阴影在梗阻部位突然中断,盲肠胀气最显著。

5.是完全性还是不完全性梗阻完全性梗阻呕吐频繁,如为低位梗阻则有明显腹胀,完全停止排便排气。X线检查见梗阻以上肠袢明显充气扩张,梗阻以下结肠内无气体。不完全性梗阻呕吐与腹胀都均较轻,X线所见肠袢充气扩张都较不明显,结肠内可见气体存在。

6.是什么原因引起梗阻根据肠梗阻不同类型的临床表现.参考年龄、病史、体征、X线检查。临床上粘连性肠梗阻最为常见,多发生于以往有过腹部手术，损伤或炎症史的病人。嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因。新生儿以肠道先天性畸形为多见,2岁以内的小儿多为肠套叠。蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。

治疗

肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。治疗方法的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。

1.基础疗法即不论采用非手术或手术治疗，均需应用的基本处理。

(1)胃肠减压:是治疗肠梗阻的主要措施之一，目的是减少胃肠道积留的气体、液体,减轻肠腔膨胀,有利于肠壁血液循环的恢复,减少肠壁水肿;使某些部分梗阻的肠袢因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解，也可使某些扭曲不重的肠袢得以复位。还可以减轻腹内压,改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。对低位肠梗阻，可应用较长的小肠减压管。

(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡:这是肠梗阻最突出的生理紊乱,应及早给予纠正。当血液生化检查结果尚未获得前，要先给予平衡盐液。待有测定结果后再添加电解质与纠正酸碱紊乱。在无心、肺、肾功能障碍的情况下,最初输入液体的速度可稍快一些,但需作尿量监测，必要时作中心静脉压监测,以防液体过多或不足。在单纯性肠梗阻的晚期或绞窄性肠梗阻，常有大量血浆和血液渗出至肠腔或腹腔,需要补充血浆和全血。

(3)抗感染:肠梗阻后,肠壁血液循环有障碍,肠黏膜屏障功能受损而有肠道细菌移位,或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时,膈肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出,易发生肺部感染。

(4)其他治疗:腹胀可影响肺的功能,病人宜吸氧。为减轻胃肠道的膨胀可给予生长抑素(somatostatin)以减少胃肠液的分泌量。止痛剂的应用应遵循急腹症治疗的原则。

2.手术治疗手术是治疗肠梗阻的一个重要措施,手术目的是解除梗阻、去除病因,手术的方式可根据病人的情况与梗阻的部位、病因加以选择。

(1)单纯解除梗阻的手术:如粘连松解术,肠切开取除肠石、蛔虫等,肠套叠或肠扭转复位术等。

(2)肠段切除术:对肠管肿瘤、炎症性狭窄,或局部肠袢已经失活坏死,则应作肠切除。对于绞窄性肠梗阻,应争取在肠坏死以前解除梗阻,恢复肠管血液循环。有下列表现则表明肠管已无生机:

①肠壁已呈紫黑色并已塌陷;

②肠壁已失去张力和蠕动能力,对刺激无收缩反应;

③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。

手术中肠袢生机的判断常有困难,小段肠袢当不能肯定有无血运障碍时,以切除为安全。但当有较长段肠袢尤其全小肠扭转,贸然切除将影响病人将来的生存。可在纠正血容量不足与缺氧的同时，在肠系膜血管根部注射1%普鲁卡因或苄胺唑啉以缓解血管痉挛,观察15-30分钟后，如仍不能判断有无生机,可将肠管回纳腹腔后暂时关腹,严密观察,24小时内再次进腹探查,最后确认无生机后始可考虑切除。

(3)肠短路吻合术:当梗阻的部位切除有困难.为解除梗阻,可分离梗阻部远近端肠管作短路吻合,旷置梗阻部。但应注意旷置的肠管尤其是梗阻部的近端肠管不宜过长,以免引起盲袢综合征(blindloopsyndrome)。

(4)肠造口或肠外置术:肠梗阻部位的病变复杂或病人情况很差，不允许行复杂的手术，可用这类术式解除梗阻,即在梗阻近端肠管作肠造口术以减压,解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱。主要适用于低位肠梗阻.如急性结肠梗阻，如已有肠坏死或肠肿瘤，可切除坏死或肿瘤肠段,将两断端外置作造口术.以后再行二期手术重建肠道的连续性。