20l0年8月11日，患者黄某因“间断活动后憋气3年，体检发现左膈肌缺损5个月”医院住院治疗。8月17日行左侧开胸探查、膈疝还纳修补术。8月2l日行开腹探查术、坏死肠段切除术、横结肠-十二指肠吻合术、胃造瘘术。医院住院。患者认为，医院在医疗过程中，未尽与“肠梗阻”疾病当时诊疗水平相应的诊疗注意义务，未及时检查诊断隔疝复发、隔疝嵌顿；对于已发生左上腹小肠聚集、小肠扩张、气液平、盆腔积液等绞窄性（坏死性）肠梗阻症状的患者，任其发展为全小肠＋升结肠坏死的严重后果，造成患者医疗损害，故将被告诉至法院。

诉讼过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：

（1）审查送检病历材料，-08-1l患者因“间断活动后憋气3年，体检发现左膈肌缺损5个月”收医院，入院查体：胸廓无畸形，双肺叩清音，左肺下界明显抬高，左下肺呼吸音弱，可闻及肠鸣音；胸部CT示左侧膈肌缺损，右第1、2肋骨联合畸形。结合手术所见，医院给予左膈肌缺损的临床诊断明确，临床采取“左侧开胸探查、膈疝还纳修补术”具有手术适应证。

（2）-08-16医院将术前诊断、手术名称、手术可能发生的情况等向患者方告知，患者方签字同意，该告知程序符合临床诊疗要求。-08-17行“左侧开胸探查、膈肌还纳修补术”，依据手术记录记载，患者为先天性膈肌巨大缺损，患者左侧胸腔内疝入大量小肠及部分结肠，肠管游离，肠管可通过缺损部位疝入胸腔。结合患者已有多年病史，提示肠管存在系膜固定不稳定、易移动的特征。但手术记录未见对疝入胸腔内肠管回纳腹腔后解剖关系确认的描述，该记录缺陷对于本次鉴定手术评价造成一定影响。本次鉴定分析认为，患者第1次术后出现肠坏死与肠系膜根部°扭转有关，不排除手术时肠回纳不良所致。本次鉴定复阅送检病理切片，见患者存在小肠肌层发育不良改变（鉴定人复阅医院提交的年8月25日病理切片：镜下见小肠粘膜结构完整，粘膜下见小血管充血，肌层结构不全，部分肌层较厚，部分肌层较菲薄），对于肠蠕动、肌肉早期复原具有一定影响。但患方对于该病理切片的真实性提出异议，请法庭质证明确。

（3）患者术后出现腹痛、腹胀，08-20CT报告提示：左上腹膈下小肠肠管聚集，部分肠管位于左膈上，不除外该处肠管受压所致小肠梗阻。08-20-19：00外科进行会诊，依据会诊记录单记载，急诊行腹部CT检查（无报告）：可见小肠内较多液体积聚，肠管扩张，左上腹膈下较多肠管聚集。但外科会诊未对此进行鉴别并作出意见判断，存在一定医疗缺陷。

（4）-08-2l医院给予患者行开腹探查术，术中见全程小肠、升结肠及其系膜完全游离，并聚集于左上腹，脾脏位于右上腹，肠系膜根部逆时针旋转致肠系膜上血管扭转，屈氏韧带近端5cm十二指肠、空肠、回肠、升结肠肠管发黑、坏死，切除后行横结肠-十二指肠端侧吻合，探查于胸腔内见补片完整，与胸壁及周围组织固定，考虑腹腔感染重，遂拆除补片。第2次手术探查见补片完整，但对于补片与周围膈肌缝合的情况描述不详细，故是否存在缝合质量不佳，或肠管通过缝线间隙进入胸腔，本次鉴定无法明确、结合-08-20CT见部分肠管位于左膈上，提示理论上有间隙存在以致腹腔内容物进入胸腔，该间隙存在不符合手术要求。

综上所述，医院对于患者的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与患者的损害结果之间存在因果关系。在参与度评定方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定的等级把握存在一定的主观分析因素，在鉴定人之间也是具有不同观点、存在争议的话题，因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。就本案而言，参与度的评定需要考虑的因素具有（1）医院临床诊断明确、实施手术治疗的必要性；（2）两次手术记录缺陷对于手术评价的影响；（3）医院在会诊、手术方面存在的不足；（4）病理切片显示患者小肠肌层发育不良（待法庭进一步确认）。若经法庭质证明确病理切片无争议，则法医学参与度建议评定为D级（理论系数值50%，参与度参考范围40-60%）；若经法庭质证无法明确病理切片真实性，则法医学参与度建议评定为E级（理论系数值75%，参与度参考范围60-90%），但是否妥当请法庭质证，并由法庭结合审理的情况综合确定民事赔偿等级和程度。

后补充鉴定：1、关于“小肠肌层发育不良”的问题：本次复阅送检病理切片见，患者小肠肌层发育不良。医院病历即-08-21手术记录中记载，术后诊断：先天性肠旋转不良。《黄家驷外科学》、《外科学》等书籍中对于肠扭转的病因均有提到，就本案镜下所见小肠肌层发育不良本身而言，不能定义为一种疾病，亦无特殊临床表现或影响人体发育。本案患者左膈肌缺损多年，结合病历资料记载，肠管等腹腔组织经过缺损部位游离至胸腔，提示肠管存在系膜固定不稳定、易移动的特征。审阅送检病历材料，患者现有结果主要因手术后肠扭转发生小肠坏死所致。2、审查送检病历材料，-08-21医院给予患者行开腹探查术，手术记录中对于补片与周围膈肌缝合的情况描述不详细，故医院的缝合质量等情况进行明确。但结合术前CT所示，理论上提示有间隙存在以致腹腔内容物进入胸腔，该间隙的存在不符合手术要求。医院存在医疗过错，该过错与患者的损害结果之间存在主要的因果关系。在参与度的评定方面，本次鉴定结合医方术后对于患者病情观察、手术质量方面存在的问题，综合认为医方的过错与患者肠扭转发生坏死的后果具有主要的因果关系，倾向于E级参与度。

法院认为：就医疗纠纷中的专业问题，法院可以委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。

本案中经当事人申请，法院委托进行了医疗过错司法鉴定。根据鉴定人在鉴定意见书以及书面回函、医院对患者作出的左膈肌缺损的临床诊断明确，采取“左侧开胸探查、膈疝还纳修补术”具有手术适应证。术前告知程序符合临床诊疗要求。但是，医院在手术记录中，未见对疝入胸腔内肠管回纳腹腔后解剖关系确认的描述，导致鉴定人无法对手术操作进行准确评价。因此，患者第1次术后出现肠系膜根部°扭转导致的肠坏死，不排除与手术中肠回纳不良有关。患者术后出现腹痛、腹胀，虽有外科会诊记录，但并未对有关病情进行鉴别并作出意见判断，存在一定医疗缺陷。第2次手术探查对于补片与周围膈肌缝合的情况描述不详细，故是否存在缝合质量不佳，或肠管通过缝线间隙进入胸腔，无法明确。但理论上有间隙存在以致腹腔内容物进入胸腔，该间隙存在不符合手术要求。另外，根据病理切片及临床表现，患者的肠管存在系膜固定不稳定、易移动的特征，亦系术后肠扭转的原因之一。鉴定人最终认为医院存在的上述过错，与患者肠扭转发生坏死的后果具有主要的因果关系，倾向于E级参与度。鉴定人以上的认定意见，是根据对客观病历资料的分析，对相关病理问题的独立判断，根据医疗规范以及原因力规则做出的。尽管原、被告均提出异议，但并不足以推翻鉴定意见。因此法院参考上述鉴定意见，认定医院的医疗过错是造成患者肠扭转后小肠切除的主要原因，患者的肠管存在的先天不良问题，亦与其损害后果存在轻微的因果关系。对于侵权责任程度，法院认定为90%。最终判决被告赔偿患者各项损失共计.3元。

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