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患者男性，53岁，因「上腹部饱胀不适1月余」，10天前入院。

入院诊断：弥漫性肝癌

患者缘1个月前无明显诱因始出现右上腹饱胀不适伴低热，轻度腹痛、皮肤黄染、恶心、呕吐，未予以注意。后病情逐渐加重，在地方诊所给予消炎药物治疗，具体药物不祥，治疗后无明显好转。

近日腹部不适再次加重，全身皮肤黄染。医院就诊，检查B超示：肝内弥漫性占位，考虑肝癌。为求进一步诊疗，来我院。

入科后查体，全身皮肤粘膜中度黄染，巩膜重度黄染。腹部轻度膨隆，上腹部轻度压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下约6cm，脾脏肋下未触及，莫氏征可疑阳性，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。

行腹部CT检查，结果示：1、弥漫性肝癌。2、肝区可疑增大淋巴结。3、胆囊内稍高密度影，考虑胆囊结石。4、左侧胸腔少量积液。

化验结果回报：ALT:U/L，AST:U/L，ALB:30.3G/L,T-BIL:70.9UMOL/L，D-BIL:16.1UMOL/L。AFP：＋，WBC:20.9×/L，RBC:3.38×/L。CT可见肝体积增大、饱满，肝实质见弥漫性低密度改变。

目前尚无有效的治疗方法，暂时给予改善血浆胶体渗透压、保胃粘膜、护肝、退黄、利尿、止痛、止呕等治疗。

患者入院以来，黄疸呈进行性加重，腹胀、腹痛明显。腹部B超结果示：1、肝弥漫性增大：肝癌。2、胆囊壁增厚3、腹腔积液（左右髂窝可见液性无回声区，右侧液平深度2.8cm，左侧液平深度3.7cm，液体量少）。

患者腹水量少，腹痛及腹胀、恶心等消化道症状主要由于增大肝脏压迫所致。治疗上仅能行对症支持治疗，以减轻患者痛苦，延长生存时限。

患者于昨晚23：48分突然出现呼吸急促，烦躁，面色灰暗，皮肤及巩膜黄染加重呈深黄色。即给予高流量吸氧，测生命体征：心率：次/分，呼吸：32次/分，血压：/80mmHg。立即下一级护理，病重。计尿量。同时给予维生素C，B6及肝太乐加入ml平衡液静滴。

0：00时测血压：/50mmHg，脉搏微弱，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝。0：40测血压69/31mmHg，患者四肢紫绀，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大正圆，对光反射消失。立即下病危，给予5%葡萄糖注射液ml加多巴胺60mg静滴。

1：00血压为56/36mmHg，脉搏：98次/分，呼吸：14次/分，给予多巴胺40mg肌注，上心电监护，给予导尿。1：05测血压69/33mmHg，观双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约3.5mm。1：10测血压90/40mmHg，脉搏次/分，呼吸：20次/分。

急查肝肾功能及电解质检查示：ALT:55U/L，ALB:32.1G/L，T-BIL:.4UMOL/L,D-BIL:87.5UMOL/L。BUN：24.58MMOL/L,CRE:.7UMOL/L，GLU:2.33MMOL/L。血钾：7.34MMOL/L，血钙：1.25MMOL/L。血液溶血。

急诊行心电图检查示：1.窦性心律；2.阵发性房性心动过速；3.T波形态改变（高血钾）。给予高渗糖盐加维生素C，B6静滴。地塞米松10mg静推。2：00测血压：/52mmHg,脉搏次/分，呼吸18次/分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，直径约3.0mm。

患者一直呈昏迷状态，持续中流量吸氧。观双侧瞳孔等大等圆，对光反射仍消失。2：06测血压81/38mmHg，脉搏：次/分，呼吸18次/分。2：30测血压63/30mmHg，脉搏98次/分，呼吸16次/分，给予多巴胺注射液20mg静推。

2：45患者出现呼吸，心跳骤停。血压测不到，立即给予胸外按压，肾上腺素注射液1mg静推。2：50再次给予肾上腺素2mg静推，观双侧瞳孔散大固定，直径5.0mm，对光反射消失，生命体征全无。心电监护仪显示一条直线。胸外按压至3：10，无效。经积极抢救无效确定临床死亡，经家属同意后停止继续抢救。

死亡诊断：1.弥漫性肝癌；2.肝功能衰竭。

关于该病例，有几个疑问：

该患者入院后一直以腹痛、腹胀为主要不适，腹水不多，引起这些不适以及导致最终死亡的根本原因是什么呢？

是肝功能衰竭么（AST正常，AST轻度升高）？还是肝脏破裂出血死亡？溶血是因为什么？

诊断治疗和抢救中有哪些需要注意和改正的地方呢？

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编辑：汪小鱼

题图来源：Shutterstock